WYWIAD O STANIE ZDROWIA PACJENTA        

     _____________________________			
	             Nazwisko i imię pacjenta……………………………………………………

PRZECIWWSKAZANIA- CHOROBY LUB PROBLEMY ZDROWOTNE	TAK	NIE	
Choroby nowotworowe w przeszłości lub leczone obecnie			
Zabiegi operacyjne części ciała, która ma być poddana zabiegom fizykoterapeutycznym			
Choroby serca			
Obrzęk części ciała, która ma być poddana zabiegom			
Zmiany dermatologiczne, blizny, znamiona, stłuczenia, stany zapalne skóry lub żylaki			
Zespolenia metalowe , implanty, rozrusznik serca			
Zaburzenia hormonalne			
Czy przyjmuje Pan(i) leki?			
Czy jest Pan(i) uczulony na środki poślizgowe, olejki lub żele?			
Ciąża				
Depresja			
Nadciśnienie			
Cukrzyca			

    Proszę określić swoje ogólne samopoczucie  ( postawić X ):	              DOBRE_____ / ZŁE_____