WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INDYWIDUALNEJ                             DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ DZIECKA

Nazwisko i  imię / imiona ……………………………………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………..  PESEL  ……………………………………………Płeć:  M/K
Adres …………………………………………………………………………………………………………………………… 

	
Przedstawiciel Ustawowy
Matka x / Prawny opiekun x	
Przedstawiciel Ustawowy
Ojciec x/ Prawny opiekun x	

Nazwisko i imię	

	

PESEL	

	

Proszę o  wydanie kopii  x / wyciągux / odpisu x  dokumentacji medycznej dotyczącej
w.w. pacjenta z poradni……………………………………………………………………… Pszczyńskiego
Ośrodka Rehabilitacyjno-Terapeutycznego za okres ……………………………………………..... 
dla celu dalszego leczenia x / innego x .

Dane wnioskującego:

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko i imię  / PESEL lub data urodzenia/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
                                                 Adres Zamieszkania

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data złożenia wniosku  / Czytelny podpis wnioskującego

         _____________________________________________________
POTWIERDZENIE  ODBIORU W. W. DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

………………………………………………………………………………………………………………………
Data wydania / Ilość stron / Czytelny podpis osoby wydającej
w .w. dokumentację

……………………………………………………………………………………………………………………..
Data odbioru  / PESEL /Czytelny podpis osoby odbierającej
w. w. dokumentację
x  - niepotrzebne skreślić
	WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INDYWIDUALNEJ                             DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ DZIECKA

Nazwisko i  imię / imiona ……………………………………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………..  PESEL  ……………………………………………Płeć:  M/K
Adres …………………………………………………………………………………………………………………………… 

	
Przedstawiciel Ustawowy
Matka x / Prawny opiekun x	
Przedstawiciel Ustawowy
Ojciec x/ Prawny opiekun x	

Nazwisko i imię	

	

PESEL	

	

Proszę o  wydanie kopii  x / wyciągux / odpisu x  dokumentacji medycznej dotyczącej
w.w. pacjenta z poradni……………………………………………………………………… Pszczyńskiego
Ośrodka Rehabilitacyjno-Terapeutycznego za okres ……………………………………………..... 
dla celu dalszego leczenia x / innego x .

Dane wnioskującego:

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko i imię  / PESEL lub data urodzenia/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
                                                 Adres Zamieszkania

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data złożenia wniosku  / Czytelny podpis wnioskującego

         _____________________________________________________
POTWIERDZENIE  ODBIORU W. W. DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

………………………………………………………………………………………………………………………
Data wydania / Ilość stron / Czytelny podpis osoby wydającej
w .w. dokumentację

……………………………………………………………………………………………………………………..
Data odbioru  / PESEL /Czytelny podpis osoby odbierającej
w. w. dokumentację
x  - niepotrzebne skreślić