WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INDYWIDUALNEJ                             DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 

Nazwisko i  imię / imiona ……………………………………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………..  PESEL  ……………………………………………Płeć:  M/K
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Proszę o  wydanie kopii  x / wyciągux / odpisu x  dokumentacji medycznej dotyczącej w.w. pacjenta z poradni……………………………………………………………………… Pszczyńskiego Ośrodka Rehabilitacyjno-Terapeutycznego za okres ……………………………………………..... 
dla celu dalszego leczenia x / innego x .
Dane wnioskującego:
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko i imię  / PESEL lub data urodzenia/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
                                                 Adres Zamieszkania

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data złożenia wniosku  / Czytelny podpis wnioskującego

         _____________________________________________________
POTWIERDZENIE  ODBIORU W. W. DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

………………………………………………………………………………………………………………………
Data wydania / Ilość stron / Czytelny podpis osoby wydającej
w .w. dokumentację

……………………………………………………………………………………………………………………..
Data odbioru  / PESEL /Czytelny podpis osoby odbierającej
w. w. dokumentację

           x  - niepotrzebne skreślić
	
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INDYWIDUALNEJ                             DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 

Nazwisko i  imię / imiona ……………………………………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………..  PESEL  ……………………………………………Płeć:  M/K
Adres …………………………………………………………………………………………………………………………..

Proszę o  wydanie kopii  x / wyciągux / odpisu x  dokumentacji medycznej dotyczącej w.w. pacjenta z poradni……………………………………………………………………… Pszczyńskiego Ośrodka Rehabilitacyjno-Terapeutycznego za okres ………………………………………………
      dla celu dalszego leczenia x / innego x .
      Dane wnioskującego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nazwisko i imię  / PESEL lub data urodzenia/

………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres Zamieszkania

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data złożenia wniosku  / Czytelny podpis wnioskującego

         _____________________________________________________
POTWIERDZENIE  ODBIORU W. W. DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

………………………………………………………………………………………………………………………
Data wydania / Ilość stron / Czytelny podpis osoby wydającej
w .w. dokumentację

……………………………………………………………………………………………………………………..
Data odbioru  / PESEL /Czytelny podpis osoby odbierającej
w. w. dokumentację

        x  - niepotrzebne skreślić